Cholesterolis

Ką sako mokslas?

Ar turėčiau jaudintis dėl cholesterolio laikantis ketogeninės dietos?

Mano pastebėjimai prieš skaitant šį straipsnį...

        Lietuvoje atliekant cholesterolio standartinę lipidogramą, gausite rezultatus bendro cholesterolio, mažo tankio lipoproteinų (MTL), didelio tankio lipoproteinų (DTL) ir trigliceridų rodiklius. Straipsnyje bus minimas ir tarpinio tankio lipoproteinas (TTL), kuris mūsų laboratorijose yra sumuojamas ir pateikiamas prie MTL rodiklio. Taip pat labai mažo tankio lipoproteinas (LMTL), apie kurį skaitysite, nėra matuojamas, nes daugumos gydytojų nuomone tai per daug brangi ir nepateisinanti kainos procedūra.

Cholesterolio apibrėžimas

Pradėsiu paaiškinimą nuo standartinio cholesterolio ar „lipidų junginių“ apibūdinimo.

Širdies ligų rizikos „šventasis gralis“, kuris yra vertinamas laboratorijose pastaruosius 20-30 metų:

  • Bendrasis cholesterolis

  • DTL (angl. HDL) (išmatuojamas rodiklis, žinomas kaip „gerasis“ cholesterolis)

  • MTL (angl. LDL+IDL) (išskaičiuojamas rodiklis, žinomas kaip „blogasis“ cholesterolis)

  • LMTL (angl. VLDL) (išskaičiuojamas rodiklis, labai mažo tankio cholesterolio kiekiui nustatyti. LMTL nėra aterogeniškos dalelės, tačiau jos perneša didelius trigliceridų kiekius).

  • Trigliceridai

Pirma problema su šiais rodikliais yra ta, kad jie priverčia tave galvoti, kad yra keturios skirtingos cholesterolio formos, bet tai NE TIESA!

         Iš tikrųjų, cholesterolis yra steroidų pirmtakas, kuris arba sudaro dalį lipoproteino molekulės, arba yra transportuojamas su trigliceridais kaip keleivis. Lipoproteinai yra tik pervežėjai, sudaryti iš lipidų (angl. phospholipids). Lipoproteinai tik šiek tiek skiriasi nuo jų keleivių apkrovos (sukeldami padidėjusį ar sumažėjusį tankį/tankumą). Baltymai, kurie yra patalpinti lipoproteinų, kaip pernešėjų, sienelės viduje yra tai, kas padaro lipoproteinus skirtingais. Lipoproteino dalelės gali būti, pavyzdžiui, supaprastintos kaip autobusai, pervežantys trigliceridus kaip keleivius. Čia svarbus yra dydis, nes jis nusprendžia molekulės funkciją tuo konkrečiu momentu.

Cholesterolis yra tik trigliceridų autobusas

       Šie autobusai, dideli ir maži, transportuoja keleivius aukštyn ir žemyn mūsų organizmo kraujagyslių sistema. Pavyzdžiui, gliukozė gali laisvai pati keliauti per kraują, bet kita energijos forma - trigliceridai - privalo būti transportuojami (t.y. jiems būtini pagalbininkai) „lipoproteino autobusu“. Trigliceridai ir cholesterolis iš tikrųjų yra keleiviai autobuso viduje. Bet trigliceridų buvimas sistemoje keičia lipoproteinų tankumą. Taigi dabar galime piešti didelius, vidutinius ir mažus autobusus: didelio tankumo lipoproteinų (DTL), tarpinio tankumo lipoproteinų (TTL) ir mažo tankumo lipoproteinų (MTL).

                              MTL cholesterolis                         

Trigliceridai keičia cholesterolio tankumą

        Autobuso tankumas mažėja, kai pakyla trigliceridų lygis, to pasekoje - mažiau apjungtų cholesterolio esterių bei baltymų. Kai DTL pakyla, MTL sumažėja (Parker TS etal, Proc Natl Acad Sci USA, Feb 1986).

        Antra problema yra susijusi su LMTL ir MTL, nes tai išskaičiuoti rodikliai, kurie neatspindi tikrojo lipoproteine esančių dalelių kiekio kai padaugėja trigliceridų. Buhalteriams, matematikams ir inžinieriams, kurie skaito ši straipsnį – šis išskaičiavimas vadinamas Friedevaldo formule ir skaičiuojamas:

  • MTL mmol/L= [Bendras cholesterolis (mmol/L)] – [DTL (mmol/L)] –[TG (mmol/L)/2.2]

  • MTL mg/dL = [Bendras cholesterolis (mg/dL)] – [DTL (mg/dL)] – [TG (mg/dL) / 5]

  • LMTL = [TG / 5] kaip išskaičiuotas įvertis

    • Ši lygtis nebetinka, kai trigliceridų lygis yra aukštesnis negu 4,52 mmol/L (400 mg/dL) ar pacientams, kurie serga hiperinsulinemija (padidėjęs insulino kiekis kraujo plazmoje).

       Bendras cholesterolis yra suma: DTL, MTL, taip pat ir tarpinio tankumo lipoproteinų (TTL) ir labai mažo tankumo lipoproteinų (LMTL), kurie nėra paminėti anksčiau aptartame “lipidų junginyje”. Taigi bendras cholesterolis yra iš esmės suma visų autobusų, kurie važinėja.

       Trečia problema yra tai, kad “lipidų junginiai”, paminėti aukščiau, iš tikrųjų tau nepasako, kad visos lipoproteinų kategorijos (DTL, MTL, TTL ir LMTL) turi skirtingus tris ar keturis potipius ar daleles, kurie toliau skirstomi pagal svorį ir dydį.

       Pastaruosius 12 metų kiekvienas pacientas, kuriam pradėta taikyti daug riebalų, mažai angliavandenių turinti dieta (ketogeninė), prieš tai turėjo širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos padidėjimo, įskaitant ir cholesterolio padidėjimo, uždegimo ir riebalinių apnašų padidėjimo problemų.

 

       Tiek daug žmonių klausia, kaip tai veikia, todėl šio straipsnio tikslas yra ne rodyti pirštu kur kiti klysta ar yra neteisūs (šeimos gydytojai ar kardiologai), bet identifikuoti, kaip mes pasirinkome klaidingą kryptį mokslinių atradimų kelyje. Šis klaidingas žingsnis lėmė gaires, kurios daugiau kaip 45 metus medicinos studentų ir gydytojų buvo priimamos kaip „Evangelijos tiesa“.

Cholesterolio matavimo istorija

        Bendro cholesterolio nustatymas pacientams buvo pradėtas plačiai naudoti nuo 1950 metų. Tuomet buvo pastebėta, kad yra nedidelė koreliacija tarp širdies ligų susirgimų skaičiaus šalyse, kurių gyventojų mityboje buvo daugiau riebalų. Ansel Key įvardino šią koreliaciją „Diet-Heart Hypothesis” straipsnyje, kuris buvo išspausdintas 1957 JAMA žurnale. Jis pradėjo nuo stebėjimo tyrimo, iškėlęs hipotezę, kad „riebalų turinti mityba yra hipercholesterolemijos (padidėjusio cholesterolio) priežastis“. Tuo metu keletas tyrimų parodė, kad padidinus riebalų suvartojimą standartinėje mityboje padidėja ir bendro cholesterolio lygis; tačiau nėra jokių nuorodų, kurios patvirtintų padidėjusią širdies ligų riziką (Ahrens EH, Jr, Lancet, May 1985).

        E. H. Ahrens, Jr. paskelbti tyrimai atskleidė, kad cholesterolio kiekis padidėjo dėl suvartotų angliavandenių, ne vien riebalų (Ahrens EH Jr, et al., Trans Assoc Am Physicians, 1961). Tikrasis klausimas: “Ar vien TIK RIEBALŲ padidintas kiekis gali sukelti širdies ligas?”, niekada nebuvo atsakytas. Šis klausimas, žinomas kaip įrodymas apie cholesterolio mažinimą reguliuojant mitybą, buvo ignoruotas 1984 metais vykusioje nacionalinių sveikatos institucijų konferencijoje apie „Cholesterolio mažinimą kaip būdą išvengti širdies ligų“. Pagrindinis dėmesys skirtas epidemiologiniams duomenims, bet ne klinikiniams pakartotiniams moksliniams tyrimams (Ahrens EH, Jr, Lancet May 1985).

       Nepaisant reikšmingų mokslinių įrodymų, paneigiančių „mitybos ir širdies ligų koreliacijos“ hipotezę, 1984 m. Nacionalinės sveikatos institucijos propagavo priešingą politiką.

Liaukitės demonizuoti kiaušinius!

        Nuo 1984 m. riebalų ir cholesterolio turintis maistas yra traktuojamas kaip Salemo raganos. Kaip pavyzdys galėtų būti kiaušiniai, ypač kiaušinių tryniai (iki šių dienų, neretai padavėjas restorane tikriausiai vis dar paklausia: „Ar norite viso kiaušinio ar tik baltymų omleto?“).

        Įdomu tai, kad nėra tiesioginių mokslinių duomenų, kurie patvirtintų ryšį tarp kiaušinio vartojimo ir širdies ligų.

         Jūs negalite įvertinti mirtingumo rizikos remiantis paviene maža studija, kuri iš tikrųjų neparodo koreliacijos ar priežastingumo. Bet AHA (Amerikos širdies asociacija) būtent tai padarė 1961 ir šiuo metu ketina tokio tipo studiją pakartoti. MR-FIT tyrimas, didžiausias kada atliktas tyrimas, yra be paliovos cituojamas kaip tyrimas, kuris parodo, kad cholesterolio sumažėjimas įtakojo širdies ligų sumažėjimą, bet šis bandymas iš tikrųjų buvo nesėkmė ir neparodė padidėjusios rizikos mažinant cholesterolį. Iš tiesų, tyrimo vadovas Dr. William Castelli pareiškė: „...kuo daugiau tiriamieji valgė sočiųjų riebalų, kuo daugiau valgė cholesterolio turinčio maisto, kuo daugiau suvartojo kalorijų, tuo buvo mažesnis cholesterolio kiekis kraujyje.“

       „Mes nustatėme, kad žmonės, kurie daugiausiai valgė cholesterolio turinčio maisto, sočiuosius riebalus ir didžiausią kiekį kalorijų – svėrė mažiausiai ir buvo fiziškai aktyviausi“ - teigė jis.

Mitybos ir širdies ligų koreliacijos hipotezė nepaaiškina prancūzų paradokso!

Pridedant dar painiavos apie cholesterolį, mitybos-širdies hipotezė nepaaiškina „europiečių ar prancūzų paradokso“. Prancūzai maistą gaminti renkasi svieste, o ne saulėgrąžų (daržovių) aliejuje. Iš tikrųjų, prancūzų mitybą sudaro 40% riebalų ir iš jų daugiau negu 15% yra sotieji riebalai.

       Įdomu tai, kad prancūzai ir tie, kurie pagrinde valgo sūrį, sviestą, kiaušinius, turi mažiausius vainikinių kraujagyslių kalcifikacijos (kalkių perteklius arterijose) rodiklius ir širdies ligų susirgimo tikimybę. Bandymai paaiškinti tai kaip epidemiologinę klaidą (ryšys tarp numanomų rizikos veiksnių ir baigčių) ar mitybos sudėtingumą, buvo publikuoti, bet taip niekada ir neatsakė į pagrindinį klausimą - ar suvartojamų riebalų padidinimas sukelia širdies ligas? (Ferrieres J, Heart, Jan 2004).

     Pagal mitybos ir širdies ligų koreliacijos hipotezę, žmonės paveldėję hipercholesterolemiją (cholesterolio kiekio kraujyje padidėjimą) gyventų žymiai trumpiau ir būtų padidintos rizikos grupėje dėl padidėjusio mirtingumo ar ankstyvos mirties. Tačiau tai patvirtinančių mokslinių įrodymų iš tikrųjų nėra. Priešingai, Honolulu “Širdies programos” tyrimas atskleidė, kad žmonės su mažu cholesterolio kiekiu yra tie, kurie papuola į padidėjusio mirtingumo ar ankstyvos mirties rizikos grupę (Schwartz I, et al., Lancet 2001 Aug). Be to, aukštesnis MTL-C iš tikrųjų prognozuoja ilgesnį gyvenimą ir yra įrodyta, kad jis susijęs su ilgaamžiškumu (Ravnskov U et al., BMJ Open, 2016 Jun 12;6(6): e010401).

Sotieji riebalai nėra blogai

       Norime to ar ne, bet reikia susprogdinti burbulą, kad „sotieji riebalai yra blogai“ ir nesusiję su kraujagyslių ligomis, diabetu ar padidėjusiu mirtingumu (de Souza RJ et al., BMJ 2015,351:h3978).

        Paprastai suprantama, kad MTL pakils, jei valgysi daugiau sočiųjų riebalų, kas yra visiška norma laikantis ketogeninės mitybos plano. Jau daugiau kaip dvidešimt metų apie tai kalbama mokslinėje literatūroje. To galima tikėtis, nes MTL yra išskaičiuotas rodiklis iš trijų skirtingų MTL dalelių (“didelių purių, vidutinių ir mažo tankumo”). Padidinus sočiųjų riebalų kiekį ir tuo pačiu metu sumažinus angliavandenių suvartojimą, iš tikrųjų sukeliamas perėjimas iš mažo tankio dalelių į didesnių “puresnių” dalelių formavimąsi (Griffin BA et al., Clin Sci (Lond), 1999 Sep). Mes jau žinome, kad mažo tankumo MTL dalelės yra aterogeninės/uždegiminės dalelės, dalyvaujančios kraujagyslių ligų formavime ir tiesiogiai susijusios su trigliceridų kiekiu. Mes taip pat žinome, kad didelės “purios” MTL dalelės iš tikrųjų sumažina kraujagyslių ligų riziką (Griffin BA et al., Clin Sci (Lond), 1999 Sep).

Kraujo plazmos lipoproteinai

Kodėl gydytojai vis dar skiria STATINUS (vaistinius preparatus)?

       Taigi kodėl gydytojai skiria naudoti statinus, siekiant sumažinti širdies kraujagyslių ligų riziką? Tai prasidėjo Lipidų tyrimų klinikoje kaip koronarinės (vainikinių arterijų) širdies ligos pirminės prevencijos bandymas. Tai buvo tyrimas, kuriame dalyvavo daugiau kaip 3800 vyrų, kurie buvo gydomi cholestiraminu, vaistu, mažinančiu cholesterolį (JAMA, 1984 Jan. 20;251(3):351-64.).  Tyrimo metu nustatyta, kad rizikos dėl koronarinių širdies ligų “absoliutus sumažėjimas” buvo labai mažas. Būnant tiksliems – 1,6%. MTL sumažėjo, tačiau mirties rizikos sumažėjimo nebuvo nustatyta. Netgi priešingai - cholestiraminą vartojusioje grupėje buvo pastebėta faktorių, kurie padidina mirtingumo riziką, tačiau šis padidėjimas, bet tai niekada nebuvo akcentuota.

       Buvo nustatyta, kad cholestiraminas sumažino mikroinfarkto tikimybę 60 iš 3806 vyrų. Kitaip sakant, tik vienam iš 63 vyrų pagerėjo vartojant šiuos medikamentus… ne itin įspūdinga. Tačiau, statistika atrodo daug įspūdingiau kai naudojama “santykinės rizikos” sąvoka. Santykinė rizika yra padidėjęs procentas tų, kurie nevartojo vaistų, lyginant su kitais, kurie vartojo. Tai visada didesni skaičiai.

        Kai Lipidų tyrimų klinikos tyrėjai suskaičiavo santykinę riziką, procentinį pokytį tarp tų, kuriems grėsė pavojus (bet nevartojo vaistų) ir tų, kuriems negrėsė, skaičius siekė 19%. Šis didesnis skaičius ir buvo pristatytas kaip pasiektas „rizikos sumažėjimas“. Tiems, kurie nežino skirtumo tarp tikros rizikos ir santykinės rizikos, 19% skamba labai įspūdingai! (JAMA. 1984 Jan 20;251(3):351-64.)

Neteisingi įrodymai, kuriuos pabrėžia santykinė rizika

         Santykinė rizika sukūrė statinų erą, apie kurią šiandien žinome labai gerai.

       „Lipitoras“ (atorvastatinas) riziką susirgti širdies ligomis sumažina tik 1%. Tačiau, kai naudojame terminą „santykinės rizikos sumažinimas“, tai įgauna daugiau psichologinį efektą. 36% santykinė rizika leidžia parduoti daugiau vaistų.

        „Crestor“ (rozuvastatinas) buvo pateiktas kaip mažinantis širdies ligų susirgimo absoliučią riziką 1,2%, tačiau jis pateikiamas per santykinės rizikos sumažėjimo skalę, kurioje įgauna 44% vertę.

Šie dideli skaičiai pabrėžia klaidinančius įrodymus daugelio gydytojų mintyse, kad siekiant efektyviai sumažinti širdies ligas, reikia sumažinti MTL.

       Bendras MTL rodiklis neparodo aiškaus vaizdo, kas įtakoja širdies ligas, todėl labai svarbu suprasti, kokio tipo MTL lipoproteino dalelės yra aterogeninės ar sukeliančios širdies ligas. Nauji tyrimai pažymi, kad būtent mažo tankumo MTL dalelės yra kaip aterogeninės molekulės (Hoogeveen RC et al., Arterioscler Thoromb Vasc Biol, 2014 May; Ivanova EA et al., Oxidative Med Cell Longevity, 2017 Apr). Tyrimai identifikavo, kad padidėjęs mažo tankumo MTL cholesterolis daug labiau susijęs su uždegimų, širdies ir kraujagyslių ligų rizika (Williams PT, et al. Atherosclerosis. 2014 April; 233(2): 713-720.).

Geresni širdies ligų rizikos rodikliai?

        Naujausi tyrimai rodo, kad mažo tankumo MTL cholesterolio duomenys yra geresnis atskaitos taškas siekiant prognozuoti širdies ir kraujagyslių sistemos ligas nei bendras MTL rodiklis (Hoogeveen RC et al., Arterioscler Thromb Vasc Biol. May 2014, 34(5): 1069-1077l; Ivanova EA et al., Oxidative Med Cell Longev. 2017).

         Britų žurnalas 2015 m. (nuoroda aukščiau), išanalizavo atitinkamų 19 recenzuojamų medicinos straipsnių, kurių bendra imtis apėmė virš 68 000 dalyvių. Ši apžvalga parodė, kad nėra jokios asociacijos tarp aukšto MTL rodiklio ir mirtingumo (vadinasi, kad padidėjęs MTL nepadidina mirties rizikos dėl širdies ar kraujagyslių ligų).

      2017 m. birželio 20 d. Amerikos širdies asociacijos prezidento patariamoji taryba, stipriai   besipriešindama aukščiau paminėtiems įrodymams, oficialiai paskelbė savo poziciją šia tema.  Daugumai jų pozicija gerai žinoma. Taryba tvirtino, kad sotieji riebalai yra esminiai, kurie padidina MTL rodiklius. Be to, taryba vertino, kad padidėjęs MTL yra susijęs su padidėjusiu mirtingumu dėl kraujagyslių ligų. Šis pareiškimas yra paremtas viena maža keturių metų (2009-2013) literatūros peržiūra, kurią atliko pasaulio sveikatos organizacija. Jie analizavo labai nedidelius tyrimus, kurie trukdavo 3-5 savaites, visų tyrimų per keturis metus bendra imtis buvo tik 2353 dalyviai. Tai nėra pakankamas laiko tarpas pamatyti pilnus faktinius cholesterolio pokyčius, be to nė viena studija neanalizavo suvartotų angliavandenių kiekio, insulino rodiklių ar MTL dalelių parametrų (Mensink RP, Ženeva: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, 2016).

Klinikiniai duomenys duria pirštu į Ketogeninį gyvenimo būdą kaip raktą

        Žmonėms, kurie gyvena ketogeninės dietos rėžimu, klinikose kiekvienais metais nustatomas iki 10% miego arterijos stenozės sumažėjimas somatinėse arterijose (kraujagyslės pažeidimas, kai siaurėja jos spindulys). Įrodymai pabrėžia, kad padidinus riebalų kiekį ir sumažinus angliavandenių suvartojimą, pastebėtas mažėjantis apnašų kiekis ir teigiamas poveikis arterinių sienelių storiui. (Shai I et al., Circulation, Mar 2010.) Mažo tankumo MTL cholesterolio padidėjimas susijęs su somatinių arterijų sienelių sustorėjimu (Gentile M et al., Clinica Chimica Acta,Naples, Italy Division of Cardiology, Nov 2013, DOI: 10.1016 / j.cca.2013.08.010).

        Remiantis daugybe įrodymų, kurie šiandien yra mums prieinami, galima teigti, kad bendras cholesterolio kiekis ir MTL yra pasenę ir neefektyvūs įrankiai nustatant kraujagyslių ligų riziką. Būtent dėl to mes akcentuojame insulino, trigliceridų ir mažo tankumo MTL dalelių rodiklius, kaip pagrindinius, kurių padidėjimas turėtų kelti susirūpinimą.